OBJEDNÁVKOVÝ FORMULÁŘ E-RECEPTU

Červeně označená pole jsou povinná!
Zde prosím co nejpřesněji specifikujte Váš požadavek na lék nebo léky, který chcete vystavit (název léku, gramáž, dosavadní dávkování)
Způsob zaslání receptu (Zaslání receptu poštou je zpoplatněno cenou 30 Kč (pokud si recept vyzvednete osobně v ordinaci, služba není zpoplatněna).)
Adresa pro zaslání receptu poštou:
Antispamový kód